申请人： （公民）姓名，性别，出生年月，民族，住所地，邮编，电话
                （法人）名称，住所地，邮编，电话，法定代表人姓名，职务
被申请人：（公民）姓名，出生年月，民族，住所地，邮编，电话
                （法人）名称，住所地，邮编，电话，法定代表人姓名，职务
 

请求事项：
（请求人民法院责令被申请人给付的内容）
1、                                      
2、                                       （写明给付的种类、金额等）
 

事实与理由：                                                      
                                                                  
                         
 

此致
          人民法院
 

                                                        申请人：            （签名或盖章）
                                                                           年   月   日